记者从业内获悉，3月底，中国保险行业协会就商业健康保险药品目录（以下简称“商保目录”）A系初稿向各健康险专委会常委单位征求意见，这标志着商保目录的制定被提上日程。

　　随着人口老龄化趋势的加剧和医疗技术的不断进步，人民群众对健康保障的需求日益增长。商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，正发挥着越来越重要的作用。而商保目录的建设，更是推动创新药发展的“加速器”与“护航者”。

　　在清华大学五道口金融学院副院长、清华大学金融科技研究院副院长张晓燕看来，商业健康保险在创新药品准入和支付机制等领域的作用日益凸显。加快建立多层次医疗保障制度，推动商业健康保险与创新药产业协同发展，能够有效推动创新药产业发展和整体医疗水平提升，意义重大。

　　根据国家医保局发布的《2024年医疗保障事业发展统计快报》，截至2024年底，我国基本医疗保险参保人数达132637.83万人，参保率巩固在95%。可以说，基本医保为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障。

　　但受限于“保基本”定位，基本医保可报销的药品范围有限，难以满足人民群众对高价创新药和个性化医疗服务的支付需求。建立与医保支付标准相衔接的商保目录，不仅可以实现与基本医保的有效对接，更能满足公众对原研药、创新药等高品质医疗的需求。

　　在人保健康总裁邵利铎看来，医保改革在牢牢兜住参保群众基本医疗保障需求的同时，也在一定程度上催生了医疗服务市场上对特需医疗、康复、院外护理以及医保目录外药械等需求的增长，为商业健康保险提供了广阔发展空间。

　　所谓商保目录，是指商业健康保险提供的各类保险产品和服务的清单，以及这些产品和服务所覆盖的具体保障范围。商保目录可以根据市场需求和保险产品特点进行动态调整。

　　近年来，商保目录建设工作稳步推进。2021年10月，原银保监会发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》，提出“探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录”，表示对商保目录研究工作的鼓励和支持。2022年3月，中国保险行业协会发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告，明确商保目录发展的定位与指导原则，并提出未来我国商保目录的模式和标准发展方向，为后续商保目录的具体实施落地提供指引。不久前，国家医保局提出探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险，这标志着国家对商业健康保险的定位从“补充保障”转向“协同共建”。

　　今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开主题座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，成立专项工作组，旨在集中行业资源构建全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录体系。

　　接受《金融时报》记者采访的工作组相关负责人表示，全覆盖指的是通过建立ABCDE目录体系，逐步将医保目录外药品扩展至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），目前征求意见稿尚在起草论证阶段。

　　记者获悉，此次向业内征求意见的商保目录A系内嵌于多层次的产品设计之中。具体来看，商保目录将基于不同客群依次完善A系惠民保产品、B系百万医疗险产品、C系中端医疗险产品等目录建设，形成层次分明、梯度完善的保障体系。

　　首发聚焦“A系”目录，工作组统计了29个省、自治区、直辖市的城市定制型商业医疗保险产品，在各产品中已覆盖的《国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》基础上，针对其中2619种特定药品目录，按照高频原则排序，同时与保费总量大、覆盖人群广的重点省、自治区、直辖市产品情况进行比照，梳理形成商保目录A系初稿，共涉及19种适应症，包括罕见病用药、创新型药品、CAR-T用药等。

　　“对于客户而言，商保目录内药品赔付与医保目录内药品赔付并不冲突。”该工作组相关负责人举例道，如果药品既在乙类目录且医保并未100%支付，也在惠民保目录内，或可根据惠民保保障范围再次覆盖医保未报销的部分；如果药品未在医保目录范围内但在惠民保目录范围内，客户可根据惠民保保障进行赔付；如果有些药品虽纳入到甲乙丙类目录清单，但尚未经过集采或医院内部无法提供，惠民保的目录也希望能给客户提供院外供给的选择。

　　创新药的研发成本高、周期长，市场准入门槛也相对较高。商保目录的建设为创新药提供了一个快速进入市场的“绿色通道”。过去几年，部分创新药在惠民保尝过的“甜头”，也将有望扩展至更广泛的商业健康保险产品，推动商保对创新药支付放量。

　　在业内人士看来，商保目录的建设并非简单的“加药”，而是一场需考虑多方诉求的“加减法”。

　　所谓“加”，即保险公司需要与药企进行深入的谈判和合作，将更多疗效确切、安全性高的创新药纳入目录。这不仅需要保险公司具备专业的医药知识和谈判技巧，还需要药企对商业健康保险市场有深入的了解和认可。通过双方的共同努力，可以实现共赢的局面。

　　“减”则在于保险公司还需要对目录进行定期的评估和调整。根据临床数据和患者反馈，及时剔除疗效不佳或安全性存在问题的药品，确保目录的科学性和合理性。这种动态的调整机制，不仅有助于维护患者的利益，还能推动药企不断提升药品的质量和疗效。

　　举例来看，从商业保险公司的角度，在开发创新药械产品时，面临精算定价数据不足、药械评价标准不一等问题。例如，保险公司想要开发一款针对最新癌症治疗药物的保险产品，在产品设计阶段，泛亚电竞平台相关药物使用率低、单价往往数十万元，导致实际定价时无法科学厘定真实使用率；同时，每年上市的肿瘤创新药物数十种，遴选优质药品纳入目录缺乏统一标准，最终导致产品难以落地。

　　从消费者购买的角度，不同保险公司的保险产品覆盖范围不一，药品名称专业性强，消费者很难清晰感知药品覆盖完整度与优劣势。例如，在肿瘤药物方面，“帕博利珠单抗”和“纳武利尤单抗”在治疗特定癌症类型上存在差异，两款药物均在此次商保目录A系初稿清单中，消费者在选择保险产品时往往无法根据这些差异确定优劣。同时，由于缺乏有效的查询手段，消费者在就医过程中也无法根据商保覆盖情况快速选择用药方案，影响就医体验。

　　“药品目录是各个市场商业健康保险和医疗医药产业沟通的重要桥梁，目录管理能够帮助保险公司精准厘定价格，开启药企和商业保险公司对话的契机，两者共同设计风险共付机制，泛亚电竞平台提升健康险保障效率。”中再寿险产品开发部总经理助理王明彦表示，“不过，一种新药可能需要3年至4年才能在我国数百家高水平医院中得到比较充分的配备，这意味着需要3年至4年才能充分实现患者用药可及。同时，各地药房对商保保障的创新药械供货情况不一，可能存在有处方也买不到药品的情况。”

　　对此，平安产险相关负责人认为，商保目录的建设与推广有助于商业保险公司在当前创新药快速发展的市场环境下快速覆盖优质药械，保障消费者在医疗服务过程中的自由选择权，满足人民群众多样化、个性化保障需求，助推医疗医药行业创新发展。

　　一直以来，业内对推出商保目录普遍充满期待，加快商保目录建设和推广应用被视为我国商业健康保险发展转型、主动创新的重要举措。

　　如今，商保目录已开始“上桌”，要如何进一步完善商保目录建设，提高创新药的可及性？

　　上述工作组相关负责人告诉记者，工作组制定了三方面计划。一是根据行业反馈建议完善、形成惠民保（A系）目录，同步推进B系（百万医疗险）、C系等药品目录清单的梳理、遴选工作，乐观估计，今年年底可陆续形成ABCDE目录。二是搭建和完善目录形成机制、目录的动态调整机制和投票机制，确保目录制定更加公允、更符合市场需求。三是持续推动保险、医药、医院等相关方协同，推进药品入院、医疗险直赔快赔等相关工作有序开展。（记者 王笑）